Derma-Update 2023: Neues aus der Dermatologie
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Neues aus der Dermatologie - ©Megija by Depositphotos
Auch dieses Jahr trafen sich in Mainz und Berlin wieder zahlreiche Dermatologen zum Derma-Update, bei dem die neuesten Studien der letzten zwölf Monate vorgestellt und alle relevanten Erkenntnisse daraus zusammen gefasst wurden.
Nichtmelanozytäre Hautkrebsvarianten
Ein immer wieder wichtiges und immer wichtiger werdendes Krankheitsbild der Dermatologie stellen die nichtmelanozytären Hautkrebsvarianten dar. So wird prognostiziert, dass es in den nächsten drei Jahrzehnten zu einer jährlichen Zunahme von 3-6 % an Plattenepithelkarzinom kommen wird. Also ist dies auch in Zukunft ein Problem, mit dem man sich in der alltäglichen Praxis immer mehr konfrontiert sieht.
Zudem konnte gezeigt werden, dass der Genuss von hochprozentigem Alkohol das Risiko für Hautkrebs erhöht. Ferner gibt es Risikofaktoren für die Vorstufen von weißem Hautkrebs, den aktinischen Keratosen. Hierbei ist vor allem das männliche Geschlecht, das Alter und der Hauttyp zu nennen, wider Erwarten erhöht Rauchen im Gegensatz zu Alkohol das Risiko hierfür nicht. Als Prophylaxe wurde auch dieses Jahr wieder über die Gabe von zweimal 500 mg Nicotinamid pro Tag für besonders gefährdete Patienten diskutiert.
Bei superfiziellen Basalzellkarzinomen wurde verglichen, ob es einen Vorteil für eine Curettage oder eine Kryotherapie gibt. Hier konnte gezeigt werden, dass beides bei diesen oberflächlichen Varianten gleich gut ist, aber natürlich einer regelmäßigen Kontrolle bedarf.
Was das Melanom betrifft, so gibt es hier Zahlen zur Inzidenz und Mortalität aus den USA, die zeigen, dass dort ein Lebenszeit-Risiko von eins zu 28 für die Entwicklung eines Melanoms besteht. Dieses steigt mit zunehmendem Lebensalter - bis zum 50. Lebensjahr liegt die Wahrscheinlichkeit ein Melanom zu entwickeln bei eins zu 246 ab dem 60. Lebensjahr bei eins zu 114 und über 70-jährige haben eine Wahrscheinlichkeit von eins zu 38. Was man auch gesehen hat, ist das die fünf Jahres-Überlebens-Rate für das Melanom bei 94 % liegt. Im Vergleich dazu sieht es bei dem Pankreaskarzinomen mit 12 % deutlich schlechter aus, so dass man sagen kann, dass die Prognose für Melanome zumindest besser ist als für die dramatisch verlaufenderen Varianten wie Pankreas- oder Leberkarzinom oder auch das Glioblastom.
Zum Glück sind Melanome im Kindesalter sehr selten anzutreffen, eine Metaanalyse und eine retrospektive Studie aus Australien konnte hierzu Daten liefern. So lag das mediane Alter bei zwölf Jahren, wobei 54 % davon Mädchen waren und die häufigste Lokalisation mit 39 % die Extremitäten waren. Die große Mehrheit mit 43 % bildeten die spitzoiden Melanome, 25 % entfielen auf die nodulären Melanome und 20 % auf die Spindelzell Melanome. Generell kann man aber feststellen, dass dies ein sehr seltenes Krankheitsbild bei Kindern ist.
Ein neuer interessanter Ansatz der Melanomtherapie besteht mit den adjuvanten personalisierten Vakzinen. Hier wurden für jeden Patienten individualisierte mRNA-Impfstoffe hergestellt, die dann mit Pembrolizumab verabreicht wurden. Bei gleich guter beziehungsweise etwas besserer Verträglichkeit der Kombitherapie versus Pembrolizumab alleine kam es zu einem deutlich besseren Ansprechen bei den behandelnden Patienten durch diese Kombinationstherapie. Fragen zu den Kosten bleiben allerdings noch im Raum, da nicht klar ist, welche Kosten verursacht werden. Dennoch ist es ein sehr interessanter Ansatz, der eventuell auch bei anderen Tumoren perspektivisch infrage kommen könnte.
Virale Erkrankugen
Ein anderes Thema sind die viralen Erkrankungen. So gibt es nun Hinweise, dass die sehr gut verträgliche beziehungsweise sehr gut wirksame Zosterimpfung auch nach über zehn Jahren keiner Auffrischung bedarf. Empfohlen wird diese Impfung auch nach einer Zoster Infektion, circa 6-12 Monate nach der Erstinfektion.
Der Klimawandel unterstützt die Ausbreitung von viralen Erkrankungen, hier vor allem durch die zunehmende Verbreitung der Stechmücken bei uns in Deutschland beziehungsweise in Europa. Die hier relevanteste, ist eindeutig Aedes albopictus, oder auch Tigermücke genannt. Im Vergleich zu ihren Artgenossen, überträgt sie am häufigsten virale Erreger. Zunehmend auch das Denguefieber sowie Chikungunya und auch Zika. So gab es zuletzt vor allem in Südfrankreich einen Ausbruch von Denguefieber. Ebenso kann man in Spanien diese Stechmücke immer häufiger beobachten. In Deutschland ist damit eher weniger langfristig zu rechnen, da diese Tiere eine lange konstante Durchschnittstemperatur von über 28° benötigen. Typische Symptome der Erkrankung sind in 98 % der Fälle Fieber, eine Asthenie, Kopfschmerzen sowie auch Myalgien und auch in der Hälfte der Fälle ein Hautausschlag. Typisch hierfür, wenn auch relativ selten, ist der retrobulbäre Kopfschmerz. Zum Glück gab es aber in Europa bisher keine sehr schweren Verläufe.
Eine andere virale Erkrankung, die man immer wieder mal sehen kann, ist die Hand-Fuß-Mund-Krankheit. Diese ist nicht nur gekennzeichnet durch die typischen Hautveränderungen an den Händen und Füßen sowie im Mund, sondern kann auch schwerwiegender verlaufen mit hohem Fieber, neurologischer Beteiligung sowie einer abnormen Atemfrequenz und Kreislaufstörungen. Nicht nur Kinder sind hiervon betroffen, sondern auch Erwachsene.
Sexuell übertragbare Erkrankungen
Bei den sexuell übertragbaren Erkrankungen konnte man bei Impfungen gegen Meningokokken der Gruppe B feststellen, dass sie in 30-50 % auch die Infektion mit einer Gonorrhoe verhindern. Dies ist allerdings nur ein positiver Nebeneffekt der Impfung. Routinemäßig wird diese nicht empfohlen. Ein anderer Ansatz zur Verhinderung von sexuellen übertragbaren Erkrankungen, die primär durch Bakterien ausgelöst werden, ist die Post-Exposition-Prophylaxe mit 200 mg Doxycyclin innerhalb von 72 Stunden nach einem Risikokontakt. Hier konnte man zwar sehen, dass durch diese Therapie die Anzahl der Infektionen sinkt, allerdings wird hierdurch die bereits bestehende Resistenz von Doxycyclin gegenüber zum Beispiel Gonorrhoe eher gefördert, so dass dies auch routinemäßig nicht zu empfehlen ist.
Pilzerkrankungen
Eine andere Gruppe an Infektionen stellen die Pilze dar. Durch die Corona Pandemie sind in Deutschland circa 1 Million mehr Haustiere angeschafft worden und zwischenzeitlich leben in 67 % aller Haushalte mit Kindern Haustiere. Dies führt unter anderem dazu, dass der Anteil zoophiler Erreger im Lauf der Zeit zunimmt - typische Vertreter sind hier Trichophyton benhamiae (vor allem bei Meerschweinchen) und Tr. mentagrophytes sowie auch zunehmend Tr. quinckeanum der vor allem bei Mäusen und Ratten anzutreffen ist, und aufgrund des Fressverhaltens auch bei Katzen. Am häufigsten werden Kinder davon infiziert.
Aus Indien kommt ein problematischer resistenter Pilz immer mehr zu uns beziehungsweise verbreitet sich weltweit: Tr. indotineae (Tr. mentagrophytes Typ VIII). So sind in Indien circa 76 % dieser Stämme und 60 % aller Trichophyton rubrum Stämme gegen Terbinafin resistent und gegenüber Azolen weniger empfindlich. In Deutschland sind von diesem Stamm circa 57 % resistent gegen Terbinafin und etwa 10 % gegen Itraconazol.
Ein anderer Hotspot für Trichophyton tonsurans scheinen zunehmend Barbershops zu sein. Dies liegt vor allem an der nicht ausreichend hygienischen Reinigung der Schermaschinen. So wurde in Duisburg ein Ausbruch im Jahr 2021 entdeckt. Hier haben sich vor allem am Kopf, Hals und Nacken, wenige Tage bis zwei Wochen nach dem Haarschnitt, die typischen Hautpilz Veränderung gezeigt. Diese Patienten mussten über ein bis vier Monate lang mit Terbinafin oder Itraconazol behandelt werden.
Ein weiterer, ebenfalls relevanter Erreger ist die sexuell übertragbare Tinea genitalis durch Trichophyton mentagrophytes Typ VII (Thailand Pilz). Dieser löst stark entzündliche Plaques und Pusteln und sehr schmerzhafte furunkuloide Abszesse perigenital aus. Häufig werden diese falsch diagnostiziert als eine bakterielle Furunkulose oder als Akne inversa. Diese sind meist assoziiert mit einem Südostasien Aufenthalt oder auch nach Intimrasur. Auch ist dieser Erreger besonders ansteckend. Daher ist der Partner oder die Partnerin meistens mitbetroffen. Problematisch wird es bei der Therapie, da es initial durch die Terbinafin-Therapie zu einer Verschlimmerung des Befundes, und auch zu einer Herxheimer Reaktion kommen kann, so dass diese Patienten besonders aufmerksam beobachtet werden müssen. Zudem ist eine Systemtherapie von bis zu 18 Wochen notwendig, um diese schwere Pilzinfektion in Griff zu bekommen.
Ab 2024 wird voraussichtlich ein neuer, lokaler Antipilzlack für die Nägel auf den Markt kommen: Efinaconazol. Dieser scheint gegen Dermatophyten und auch gegen Candida eine stärkere Wirksamkeit zu besitzen als die sonstigen auf dem Markt verfügbaren Präparate. Auch die Penetration und die freie Verfügbarkeit sind besser im Vergleich. Die Zulassung soll ab sechs Jahren sein und die Behandlungsdauer wird für 48 Wochen empfohlen.
Sollte eine topische Therapie nicht ausreichen so wird bei einer mittelschweren bis schweren Onychomykose empfohlen, diese topische Therapie mit einer systemischen Therapie zu kombinieren. Hier wird nun empfohlen Terbinafin kontinuierlich 250 mg pro Tag als Mittel der ersten Wahl einzusetzen. Nicht mehr wöchentlich oder mit geringeren Frequenzen. Als intermittierende Therapie kann man jedoch Itraconazol verwenden, täglich zweimal 200 mg für eine Woche und danach drei Wochen Pause. Studien zeigen jedoch, dass die kontinuierliche Gabe von Terbinafin der Pulstherapie mit Itraconazol überlegen ist. Nach erfolgreicher Therapie wird empfohlen, prophylaktisch noch topisch mit einem Nagellack dauerhaft beziehungsweise langfristig weiter zu behandeln.
Skabies (Krätze)
Ein weiter zunehmendes Problem in Europa und auch in Deutschland sind die Skabiesinfektionen. In den letzten zehn Jahren kam es zu einem deutlichen Anstieg der Skabies-Fälle. Im Bezirk Nordrhein sind die Fälle von 2014-2016 um rund 200 % angestiegen. Auch die stationären Aufnahmen bezüglich der Skabies sind dort von 2010 auf 2016 um das Fünffache angestiegen. In Norwegen sind die Arztbesuche bezüglich Skabies von 2013 auf 2018 verdreifacht worden. Es gibt einige Länder, wie zum Beispiel Ghana, in denen circa 70 % der Bevölkerung mit Skabies infiziert sind.
Ein Problem ist eine zunehmende Permethrin Resistenz. So konnte man feststellen, dass bis zu 50 % des Skabies Patienten hiergegen resistent sind. Unter anderem liegt es auch daran, dass die Milben zunehmend länger unter der Therapie überleben. 1994 lag diese Zeit nach einer Applikation von Permethrin bei circa 1 Stunde in 2010 waren es bereits 6 Stunden, 2020 konnte man nachweisen, dass nach 12 Stunden Einwirkzeit immer noch 25 % der Milben gelebt haben. Daher ist die Therapie so wie sie bisher durchgeführt worden ist nicht ausreichend.
Die aktuelle Empfehlung bei Skabies Infektion wäre erst mal eine Therapie mit Permethrin, diese dann allerdings mindestens 12 Stunden besser noch 24 Stunden einwirken zu lassen und obligat nach einer Woche dies zu wiederholen. Zudem wird empfohlen die Hände wiederholt einzucremen, da dort die Milbendichte meist erhöht ist. Zudem sollte man sich erst circa 30 Minuten nach dem Duschen eincremen und erst nach circa 10 Minuten die Kleidung anziehen. Sollte diese Therapie nicht greifen, wird empfohlen Crotamiton oder Benzylbenzoat zu verwenden. Sollten mehr als zwei Patienten symptomatisch betroffen sein wird zusätzlich auch noch Ivermectin systemisch an Tag eins und Tag sieben empfohlen. Dieses systemische Therapeutikum hat eine hohe Sicherheit - sowohl bei Kindern als auch bei Schwangeren konnten keine relevanten Nebenwirkungen nachgewiesen werden.
Der häufigste Parasit hingegen im Kindesalter ist die Kopflaus. So wurden zum Beispiel in Kiel bei 2,7 % von 1500 Kindern zwischen dem dritten und zwölften Lebensjahr eine meist symptomlose Pediculosis capitis diagnostiziert. Mädchen sind häufiger betroffen, und auch die zunehmende Haarlänge stellt ein höheres Risiko dar, ebenso wie ein niedriges Einkommen Die Übertragung erfordert einen Kopf zu Kopf beziehungsweise einen Haar zu Haar Kontakt von mindestens 30 Sekunden. Eine Übertragung durch unbelebte Gegenstände wie Mützen hingegen ist vernachlässigbar. Therapie der Wahl ist hier auch Permethrin als 0,5% Lösung ab dem zweiten Lebensmonat, alternativ Dimeticone. Beide Therapien sollte man nach einer Woche wiederholen und immer nach dem Ausspülen gründlich mit dem Nissenkamm durchkämmen. Bereits nach Erstbehandlung ist ein Besuch von Kindergarten oder Schule wieder möglich. Eine andere Laus setzt sich gerne in den Genitalbereich, die Filzlaus. Sie wird übertragen durch engen Körperkontakt, Geschlechtsverkehr oder befallene Textilien. Typischerweise kommt es hierbei nachts zu einem starken Juckreiz. Zum Teil sieht man schieferblaue bis rote linsengroße Flecken. Manchmal setzen sie sich auch zusätzlich in den Bereich der Achseln oder in sonst besonders behaarte Areale.
Allergologie
Es konnte gezeigt werden, dass eine Hyposensibilisierung auch bei Patienten mit einem kontrollierten beziehungsweise gut eingestellten Asthma einen positiven Effekt hat. So hat man gesehen, dass während der dreijährigen Therapie die Asthmaexazerbationen um circa 60 % nachlassen. Zudem haben die Patienten auch bis zu 20 % weniger respiratorische Infekte. Der stärkere Effekt besteht beim saisonalen Asthma im Vergleich zum ganzjährigen Asthma. Ein Problem bei den Hyposensibilisierungen jedoch ist die Therapieadhärenz - so hat man gesehen, dass weniger als 50 % der Patienten, die eine solche Therapie bekommen, diese auch über die erforderlichen drei Jahre durchführen. In einer Studie konnte sogar gezeigt werden, dass nur 18 % der Patienten bis zum Jahr drei dabei bleiben. Dies senkt natürlich die Wirksamkeit enorm.
Auch im Bereich der Erdnuss-Allergie gibt es wieder neue Daten, die bestätigen, dass eine frühe Einführung von Erdnuss in die kindliche Ernährung bei allen Kindern präventiv wirksam ist, unabhängig vom Hauttyp, der Ethnie oder einer bereits bestehenden Sensibilisierung. Je früher man damit beginnt, also am besten ab dem vierten Monat, desto höher ist die Wirksamkeit.
Nun gibt es auch eine Phase drei Studie zur epikutanen Behandlung einer Erdnuss-Allergie. Hierbei werden Pflaster mit Erdnuss-Protein auf die Haut geklebt. Jedoch haben relativ viele Kinder auf die Pflaster mit Hautirritation reagiert. Der Effekt jedoch war gut, wenn auch weniger wirksam als durch die orale Immuntherapie.
Zudem wurde die neue Leitlinie Insektengift Allergie vorgestellt. Hier wird empfohlen, keine Allergologie Diagnostik durchzuführen bei Patienten, die in der Anamnese keine anaphylaktische Reaktion nach einem Insektenstich hatten da circa 40 % der Gesamtbevölkerung auf Insektengifte sensibilisiert sind - also auch nicht bei Patienten, die nur eine Reaktion an der Haut hatten. Als eine Kontraindikation für eine Hyposensibilisierung auf Insektengifte wird ein unkontrolliertes Asthma angegeben, eine maligne neoplastische Erkrankung mit aktuellem Krankheitswert sowie eine schwere aktive, systemische Autoimmunerkrankung und unbehandelte chronische Infektionen. Zwei Adrenalin-Pens werden in der Leitlinie nur empfohlen bei Patienten mit Zustand nach schwerer Anaphylaxie, einem Körpergewicht über 100 kg, einem unkontrollierten Asthma bronchiale beziehungsweise einer schlecht erreichbaren Notfalleinrichtung in der Umgebung.
Neurodermitis
Eine häufig eingesetzte Therapieform bei der Neurodermitis sind die topischen Calcineurin Inhibitoren. Hier hört man immer wieder, auch von den Patienten, das ja eventuell eine erhöhtes Krebsrisiko langfristig bestehen könnte. Dies hat nun eine Metaanalyse mit über drei Millionen Patienten eindeutig widerlegt. In dieser Studie konnte kein erhöhtes Krebsrisiko für Patienten mit dieser Therapie nachgewiesen werden. Eine andere Therapie für schwerere Formen der atypischen Dermatitis ist Dupilumab. Dieses ist zugelassen, ohne routinemäßige Labor Überwachungen, auch bei Kindern mit atopischer Dermatitis. Bei Erwachsenen beobachtet man ab und an klinisch unbedenkliche Anstiege von Eosinophilen. Die häufigste Nebenwirkung dieser Therapie, die zu einem Abbruch geführt hat, sind ophthalmologische Nebenwirkungen gefolgt von Gesichtserythemen, einem kreisrunden Haarausfall oder der Induktion einer Psoriasis in circa 7 % der Fälle. Zugelassen ist nun auch ein weiterer Interleukin 13 Antikörper bei der Neurodermitis: Lebrikizumab. Dieser erreicht nach Woche 16 einen EASI von knapp 60 %. Die andere Medikamentenklasse sind JAK-Inhibitoren. Diese haben einen rascheren therapeutischen Effekt und sprechen auch auf Neurodermitis assoziierte Erkrankungen wie die Alopecia areata oder Vitiligo an, so dass Patienten, die unter diesen Erkrankungen zusätzlich leiden, von einer solchen Therapie doppelt profitieren könnten. Auch ist es möglich diese Art von Therapie als Intervalltherapie bei zum Beispiel saisonalen Verschlechterungen einzusetzen. Bei dieser Klasse ist es allerdings notwendig, vorher Laborkontrollen durchzuführen. Kontraindiziert allerdings sind Patienten mit vorbekannten Thrombo-embolischen Ereignissen, mit erhöhter Vorsicht einzusetzen bei Rauchern oder Frauen mit Kombinations-Antikontrazeption.
Autoimmunerkrankungen
Im Bereich dieser gibt es Hinweise darauf, dass ein Schwangerschaftsverlauf bei Patientinnen, die unter einer Lupus Erkrankung leiden und die anti-SSA/Ro-Antikörper haben, mit einem erhöhten Geburtsrisiko einhergehen kann. Diese sind immerhin auch bei 0,2-0,4 % der gesunden Bevölkerung nachweisbar und werden diaplazentar übertragen. Dies kann mit Fehlgeburten und fetalen Herz-Missbildungen insbesondere Reizleitungsstörungen einhergehen. Auch die Frage, wie häufig geht ein kutaner Lupus erythematodes in einen systemischen Lupus erythematodes über, lässt sich schwer beantworten. Man hat jedoch gesehen, dass ein disseminiertes kutanes Krankheitsbild sowie der Nachweis hochtitriger und spezifischer ANAs (vor allem die Doppelstrang-DNA) den Übergang wohl wahrscheinlicher machen.
Psoriasis, Schuppenflechte
Im Bereich der Schuppenflechte gibt es in Zukunft wohl neue Wirkstoffklassen, so genannte Nanobodies beziehungsweise Affibodies. Diese sind deutlich kleiner als die Moleküle der Interleukin Klassen und verfolgen einen anderen Wirkansatz. So wird Sonelokimab nicht nur Interleukin 17 F und 17 A, sondern auch Albumin binden. Dies soll die Penetrationsfähigkeit und die Halbwertszeit verbessern. Eine andere interessante Fallstudie aus Italien hat Psoriasis Patienten, die adipös waren mit GLP-eins Rezeptor Antagonisten, der so genannten Fettwegspritze, behandelt. In diesen Fällen kam es zu einer deutlichen Verbesserung der Psoriasis. Ob und inwieweit dies auch in Zukunft für die Psoriasis eine interessante Therapieoption ist, bleibt abzuwarten. Zumindest für solche, die zusätzlich unter Diabetes leiden und adipös sind, wäre dies sicherlich eine interessante Option.
Unser Autor ist praktizierender Dermatologe in München