Venenerkrankungen: Behandlungsmethoden
Klinische Behandlung Hier richtet sich die Therapie nach dem klinischen Schweregrad der Varizen und wird vorher mit einer eingehenden Untersuchung abgeklärt. Man unterscheidet Stammmvarizen, Seitenastvarikosen, Retikuläre- und Besenreiservarizen sowie Perforansvarizen… Die ersten Zeichen der CVI (chronisch venöse Insuffizienz) sind diskret und werden oft übersehen. Typisch sind die Teleangiektasien (z.B. Besenreisser) in der Knöchelregion, retromalleoläres Ödem, ein schweres Gefühl in den Beinen und Juckreiz im Bereich der Unterschenkel. Eine rechtzeitig durchgeführte Sanierung der Varizen kann zur völligen Beschwerdefreiheit führen und verhindert die schweren Folgen einer CVI…
Therapieoptionen…Es wurden Stripping Varianten entwickelt, die es möglich machen, mit kleinen Hautschnitten und gewebeschonend zu operieren. Die in den letzten Jahren durch die Miniphlebektomie etwas zurückgedrängte Sklerotherapie erlebt derzeit durch Anwendung neuer Techniken neuen Aufschwung. Die Kompression, (d. h. das Tragen von sogenannten Kompressionsstrümpfen) ist nach wie vor eine wichtige Säule in der konservativen Therapie, vor allem in der nachoperativen Phase.. Die medikamentöse Therapie mit Venenpharmaka ist oft eine nützliche Ergänzung zu anderen therapeutischen Maßnahmen.
Soll man konservativ oder operativ behandeln?
Die Entscheidung darüber hängt vom Ausmaß der Varikose ab. Es besteht größtenteils die Meinung, dass man die Stammvarikose operativ sanieren soll, während die Seitenäste und retikuläre Varizen auch verödet werden können. Besteht eine Insuffizienz der subfaszialen tiefen Venen, dann ist nur eine Kompressionsbehandlung möglich. Natürlich hängt die Entscheidung, welche Therapie gewählt wird auch vom Alter und Gesundheitszustand des Patienten ab.
Operative Methoden Crossektomie und Stripping
Die Vena saphena magna oder Parva werden im Bereich der Einmündung (Crosse) in die tiefe Vene ligiert und anschließend mit einem Stripper von proximal nach distal entfernt. Der so genannte Venenstern der Saphena magna in der Mündungssituation wird radikal ligiert. Durchgesetzt hat sich in den letzen Jahren das invaginierte Stripping, bei dem kein Kopf auf den Stripper aufgesetzt wird und dadurch sowohl der distale Hautschnitt klein gehalten wird als auch im Stripping Kanal weniger Trauma entsteht. Das Pin-Stripping wird mit einem speziellen geraden Metallstripper durchgeführt. Die alleinige Crossektomie hat sich nicht bewährt, weil sie eine sehr hohe Rezidivrate hat.
Die Seitenäste werden mit der Miniphlebektomie (nach Müller-Varady) mit kleinen Häckchen durch 1-2mm kleine Hautschnitte sehr ästhetisch entfernt.
Eventuell vorhandene insuffiziente Perforantes können ebenfalls mit den Häckchen gefasst und dann unterbunden werden. Nach der Stripping OP ist ein Tragen von Kompressionsstrümpfen Klasse II für ca. 3 bis 4 Wochen notwendig.
SEPS-Subfasziale Endoskopische Performances Chirurgie
Diese Methode wird vor allem bei schwerer CVI mit Dermatoliposklerose im Bereich der Unterschenkel oder beim floriden Ulcus cruris venosum angewendet. Dabei werden die Perforantes am medialen Unterschenkel in arterieller Sperre, subfaszial endoskopisch aufgesucht, unterbunden und durchtrennt. Gleichzeitig kann auch eine endoskopische Fasziotomie durchgeführt werden, um das so genannte chronische Kompartmentsyndrom, welches bei schwerer CVI mit Exulceration besteht, zu vermindern. Oft ist diese Maßnahme die letzte Möglichkeit, ein therapieresistentes Ulcus zur Abheilung zu bringen. Eine Dauerkompression mit Kompressionsstrümpfen Klasse II ist, um ein Ulcusrezidiv zu vermeiden, auch nach Abheilung notwendig.
Neue innovative Behandlungen
Endovenöse Obliteration mit Katheter
Der Wunsch nach noch weniger invasiven, aber dennoch effektiven Behandlungen der Stammvarikose hat vor Jahren zu der Entwicklung der Endovenösen Obliteration (EVO) mit Radiowellen geführt. Die VNUS-Closure Methode, die in den USA entwickelt wurde, eignet sich für das Ausschalten der schädlichen Refluxe in den Stammvenen, ohne dass die Vene dabei entfernt werden muss. Dabei wird ein dünner Katheter, mit ausfahrbaren Elektroden an der Spitze, über eine perkutan gesetzte Nadel in die Vene eingeführt und mittels Duplex Kontrolle knapp distal der Crosse positioniert. Anschließend wird der Katheter über ein Kabel mit dem Radiofrequenzgenerator verbunden und die Vene, durch langsames Zurückziehen nach distal, behandelt. Durch eine Arbeitstemperatur von etwa 85° C wird die Vene obliteriert und dadurch der Reflux unterbunden. Der Vorteil dieser Behandlung gegenüber dem klassischen Stripping liegt in der minimal invasiven Vorgehensweise. Es gibt keine OP Narben, keine postoperativen Hämatome und dadurch auch keine oder nur minimale postoperative Beschwerden.
Klinische Studien haben bewiesen, dass der Effekt der EVO der Stripping OP gleichkommt. Kontrollen nach 1, 2 und 3 Jahren haben gezeigt, dass der Reflux bleibend behoben bleibt und dass es meistens zu einer völligen Resorption des fibrosierten Gefäßes kommt.
Eine weitere Neuerung ist die EndoVenöse Laser Therapie (EVLT) mit einem 810 nm Diodenlaser. Die Obliteration erfolgt ebenfalls über eine Punktion und unter Duplex Kontrolle. Eine dünne Laserfaser wird über eine Schleuse in das Gefäß eingeführt und bis zur Crosse vorgeschoben. Mit dem Laserlicht, welches vom Haemoglobin absorbiert wird, wird eine Hitzekoagulation und Schrumpfung der Gefäßwand bewirkt. Die mittelfristigen Ergebnisse sind sehr gut und man kann diese Methode ebenfalls als ein Stripping Äquivalent bezeichnen. Beide Methoden können auch in Lokalanästhesie und ambulant durchgeführt werden.
Verödungstherapie
Die Sklerosierung ist eine alte Therapie, die in den letzten Jahren etwas aus der Mode gekommen war. Neue Techniken lassen sie aber wieder aktuell werden.
Die Duplex kontrollierte Verödungstherapie wird auch für die Stammvenen verwendet. In Österreich wird die Substanz Polidocanol in Konzentrationen von 0,5 % bis 4 % verwendet. Das Verödungsmittel schädigt die Gefäßwand und verursacht eine entzündliche Reaktion mit darauf folgendem thrombotischen Verschluss des Gefäßes. Besonders gut eignet sich die Sklerosierung für retikuläre Varizen und Besenreiser. Eine teilweise Rekanalisierung ist möglich, so dass manchmal eine neuerliche Therapie notwendig sein kann. Die Verwendung von transkutanen Lasersystemen für die Therapie von Besenreisern hat sich bis jetzt als nicht besonders effektiv erwiesen und wird meist nur für ganz kleine rötliche Teleangiektasien verwendet.
Eine besonders interessante und innovative Variante scheint die Mikroschaumverödung zu sein. Diese von Cabrerra aus Granada entwickelte Methode zeigte erstmals ausgezeichnete Resultate bei großflächigen Hämangiomen. Später wurde diese Technik auch zur Behandlung von Varizen mit sehr gutem Erfolg angewendet. Dabei wird das Polidocanol mit Luft oder einem Edelgas in einem bestimmten Verhältnis vermischt und geschäumt. Der Schaum erlaubt es, eine gezielte Verödung eines bestimmten Gefäßabschnittes durchzuführen. Der Schaum verbleibt minutenlang im Lumen bis er aufgelöst wird und gewährleistet dadurch einen sehr langen und durchgehenden Kontakt des Verödungsmittels mit der Gefäßwand. Dadurch erwartet man sich einen besseren Effekt mit weniger Nebenwirkungen. Zur Behandlung der Stammvenen wird der Mikroschaum unter Duplexkontrolle eingespritzt.
Kompressionstherapie und Venenpharmaka
Das Tragen von Kompressiosstrümpfen Klasse II ist eine unterstützende Maßnahme bei jeder Behandlung. Postoperativ und nach Verödungen wurde früher oft monatelang die Kompressionstherapie verordnet. Heute empfiehlt man die Strümpfe höchstens für 3 bis 4 Wochen, außer bei schon vorhandenen Zeichen einer CVI.
Die unterstützende antiödematose Therapie mit Venenpharmaka hat sich in Studien als effektiv erwiesen. Neuere Untersuchungen zeigten sogar eine protektive und regenerierende Wirkung auf menschliche Endothelzellen in vitro. Eine besonders wirksame Wirkgruppe scheinen die Flavonoide zu sein.
Zusammenfassung
Die Zukunft in der Therapie der primären Varikose gehört den minimal invasiven Techniken. Erste Studien und Nachbeobachtungen mit der Endovenösen Katheter Obliteration (EVO) mittels 810 nm Diodenlaser oder Radiowellen haben sehr gute Ergebnisse gezeigt. Diese Methoden beseitigen den schädlichen Reflux dauerhaft, ohne Narben zu hinterlassen. Es ist möglich, äußerst selektiv und doch sehr radikal zu behandeln. Vor allem bei der Vena saphena parva kann man mit dem Katheter auch die oft sehr proximal, am Oberschenkel gelegene Mündungssituation unter Duplexkontrolle mühelos erreichen. Die Gefahr von Komplikationen ist wesentlich geringer als bei der klassischen Stripping Operation. Die Patienten schätzen die rasche postoperative Beschwerdefreiheit. Das für die Patienten doch nicht so unwichtige kosmetische Resultat ist ausgezeichnet. Eine weitere interessante Therapieform ist die Mikroschaumverödung. Die ersten Studien laufen und es wird sich zeigen, ob diese Therapie der EVO ebenbürtig ist oder ob sie eine gute Alternative für bestimmte Patienten darstellt.
Die unterstützende oder bei leichten Beschwerden alleinige Therapie mit Venenmedikamenten, wie z.B. Flavonoiden, hat gute Effekte sowohl auf die Beschwerden als auch auf die Lebensqualität der Patienten.